Recusa de cobertura de exame médico pelo
plano de saúde gera dano moral
O beneficiário de plano de saúde que tem
negada a realização de exame pela operadora tem direito à indenização por dano
moral. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o
plano de saúde que se nega a autorizar tratamento a que esteja legal ou
contratualmente obrigado agrava a situação de aflição psicológica do paciente,
fragilizando o seu estado de espírito.
Com esse entendimento, a Terceira Turma deu
provimento a recurso especial de uma mulher que teve a realização de um exame
negado, para restabelecer a indenização por dano moral de R$ 10.500 fixada em
primeiro grau. O Tribunal de Justiça de Santa Catarina (TJSC) havia afastado o
dever de indenizar.
Ação inicial
A paciente ajuizou ação cominatória
cumulada com pedido de indenização por danos morais e materiais contra a Unimed
Regional Florianópolis Cooperativa de Trabalho Médico. Ela mantinha um plano de
saúde da Unimed, contratado com a Cooperativa do Alto Vale, e, após ter
cumprido o período de carência exigido, submeteu-se a cirurgia para tirar um
tumor da coluna.
Com a rescisão do plano pela Cooperativa do
Alto Vale, a paciente migrou para a Unimed Regional Florianópolis, com a
promessa de que não seria exigida carência. Porém, ao tentar realizar exames de
rotina após a cirurgia, foi impedida sob a alegação de ausência de cobertura
por ainda não ter expirado o prazo de carência.
O TJSC concedeu antecipação de tutela,
autorizando a paciente a “realizar todos os exames de consulta, desde que
tenham origem em complicações da retirada do tumor da coluna”.
Danos morais
O juiz de primeiro grau julgou os pedidos
parcialmente procedentes, obrigando a cooperativa a prestar todos os serviços
contratados sem limitação, e condenou a Unimed ao pagamento de indenização por
dano moral no valor de R$ 10.500.
A cooperativa apelou e o TJSC deu
provimento parcial para afastar a condenação por danos morais. Os
desembargadores consideraram que a não autorização de exame era uma situação
“corriqueira” e que não estava caracterizada a extrema urgência do
procedimento, a ponto de colocar em risco a saúde da paciente. “O experimento
pela autora constitui-se em dissabor, a que todos estão sujeitos na vida em
sociedade, não podendo ser alçado ao patamar de dano moral”, diz o acórdão.
Jurisprudência
Para a ministra Nancy Andrighi, a situação
vivida pela autora do recurso foi além do mero dissabor, e a decisão do TJSC
contraria entendimento consolidado no STJ. Segundo ela, há sempre alguma
apreensão quando o paciente procura por serviços médicos, ainda que sem
urgência.
A relatora afirmou que mesmo consultas de
rotina causam aflição, pois o paciente está ansioso para saber da sua saúde. No
caso específico, ela avaliou que não havia dúvida de que a situação era
delicada, na medida em que o próprio TJSC reconheceu que os exames se seguiam à
cirurgia realizada pela paciente.
Diante disso, a ministra concluiu que é de
pressupor que a paciente tenha de fato sofrido abalo psicológico, diante da
incerteza sobre como estaria o seu quadro clínico, sobretudo em relação a
eventual reincidência da doença que a levou a submeter-se à cirurgia.
“Imperiosa, portanto, a reforma do acórdão recorrido, para restabelecer a
condenação por dano moral imposta na sentença”, afirmou a ministra no voto.
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